ВИРТУАЛНИ ЛЕКЦИИ ПО ТРАВМАТИЗЪМ

ТРЕТА ЛЕКЦИЯ Част трета - КИНЕМАТИКА НА ТРАВМИТЕ

от д-р Огнян Милев-PHTLS лектор към Кралската Колегия на Хирурзите на Англия

Глава и шия
Защо мислите, че оставих главата и шията за най-накрая? Да, защото ви казах, че ще направя точно това; но защо, защо? Защото това е областта, където без да сте медицинско лице, можете да направите много, можете да спасите живот; това е областта, върху която ще концентрирате цялото си внимание при оказване на помощ на катастрофирал. И пак същият въпрос: Защо?
Защото на главата се намират:
-мозъкът (апропо, при някои той е на друго място). Това е органът, който контролира освен волевите ни процеси, също и повечето неволеви такива като основните жизнени дейности. Също като Вашият мотоциклет, който за да работи му е необходимо гориво в резервоара и искра на свещите, така на мозъка Ви е необходимо гориво-глюкоза и искра-кислород, за да работи. Мозъкът е единственият орган, който не може да използва друго гориво освен глюкоза и няма собствени запаси от такава. (А уж сме били съвършени, венецът на природата...) Той е и единственият орган, който не може да превключи на анаеробно (безкислородно) разграждане на глюкозата. Без глюкоза и кислород, мозъкът умира за три минути и половина при нормална телесна температура; при внезапна хипотермия (общо охлаждане на тялото), това време може да се удължи до над 30 минути, особено при децата. За да постъпва кислород и глюкоза към мозъка, е неоходимо човек да диша и да има сърдечна дейност с пулс на сънните артерии. Първият признак за недостатъчен приток на кислород към мозъка е промяна в поведението: човек става възбуден и неадекватен; после идва забавяне на реакциите и сънливост и накрая-загуба на съзнание. Ако при първия ви контакт с катастрофирал той е възбуден, това все още не значи кислороден глад; може да значи високо ниво на адреналин от преживяното. Но ако плюс това е и с поведенчески промени, то това вече значи мозъчна хипоксия (ниско ниво на кислород в мозъка). Например, нормалната реакция на изпаднал в беда човек е да иска помощ. Ако той ви отпраща, псува ви, не желае помощ и говори несвързано-това вече не нормално и е признак на кислороден глад. Не оставяйте такъв човек без помощ-той отчаяно се нуждае от нея! Той или няма адекватно дишане за да насити кръвта си с кислород, или няма достатъчно кръв в тялото си (при биещо сърце!) тъй като в резултат на травмата губи кръвта си. И тук идва вашата решителна намеса:
-да осигурите свободни дихателни пътища! Друго за дишането на пострадалия вие не можете да направите.
-да спрете масивна външна кръвозагуба! За вътрешната кръвозагуба вие нищо не можете да направите.
Ако при първия Ви контакт с пострадалия той е в безсъзнание веднага след травмата, това означава, че е получил силен удар по главата-огледайте шлема за следи от удара-счупване, глътване, одраскване. Защитната функция на шлема е не външната му повърхност, а вътрешната-тази, която е в непосредствен допир с главата. Добрият шлем е този, който плътно обхваща главата и чиято вътрешна повърхност е от пластичен материал, който при удар увеличава спиращото време и обменя голяма част от кинетичната енергия като оставя по-малка част от нея да се обмени от мозъка. Нека пак да се върнеме към закона на Нютон за движението. При удар в главата, първият удар е между предмета и външната повърхност на шлема. Главата продължава да се движи и вторият удар е между нея и вътрешната повърхност на шлема. Главата спира, но мозъкът продължава да се движи и последва трети удар-този на мозъка с вътрешната повърхност на черепа. Ако при вторият удар е поета голяма част от енергията, то за третия удар остава много малка такава и пораженията върху мозъка ще са малки или никакви. Помнете, че всеки шлем е пригоден само за един удар. Вече веднъж поела енергия, вътрешната повърхност на шлема не може да поема повече; от тази гледна точка добрият шлем е за еднократна употреба. Но не си правете илюзия-шлемът няма да ви спаси, ако енергията, подлежаща на обмен е много голяма „Снимка13”„Снимка14”„Снимка15”„Снимка26”. Но шлемът е изключително полезен при по-ниска скорост, когато наистина може да ви спаси живота, както и да ви предпази от обезобразяващи лицеви травми („Снимка16” Внимание! Шокиращи кадри! Не отваряйте, ако не сте готов/а за това!)
Какво още се намира на главата, заради което тя е ваш основен приоритет при оказване на помощ при катастрофа?

-от там започват дихателните пътища. Преди да прихнете от смях, че откривам Америка, знайте следното: без проходими дихателни пътища няма живот! Най-честата причина за запушване на дихателните пътища  е собственият език. Този така важен на говора и храненето орган, при безсъзнателно състояние се превръща в най-големият враг на пострадалия. В безсъзнателното състояние (кома), човек губи тонус на мускулите, включително и тези  на долната челюст и езика , който гравитацията дърпа назад и запушва входа на трахеята. Колко жалко и нелепо е човек да загине от задушаване от собствения си език! Затова първата ви задача е да осигурите свободни дихателни пътища като осигурите придвижване на езика напред. Как-ще говориме за това в следващата лекция. 
На главата се намират и очите („айде, бе!”). Основното, което Вие като немедицинско лице трябва да търсите е, дали когато приближавате към пострадалия, той/тя отваря очите си: а/ спонтанно (гледа) б/ при гласова команда (отвори очи!) в/ при болево дразнене (стискане на малкия пръст) или г/ не отваря очи. Отварянето или неотварянето на очите е добър, макар и индиректен, показател за мозъчната фунция и е включен на първо място при определяне на „коматозната точкова система Глазгоу”. Ако пострадалият отваря очи само при болево дразнене или не отваря очи, то това е знак за вас, че трябва веднага да насочите вниманието си към дихателните му пътища, тъй като пострадалият вече не е в състояние да ги контролира сам.
Каква информация още можете да почерпите от главата? Лицето е покрито с кожа („Докторе, ти ни отваряш очите!”)...(ще отмина това със смирение) и това е единственото парче кожа, която можете да изследвате при добре екипиран байкър, на който оказвате помощ след падане. Кожното кръвообращение е първото, което реагира при шок (кръвозагуба). При кръвоизлив организмът разполага със защитни механизми , които пренасочват кръвта от маловажни в случая органи- кожа, мускули, бъбреци и черва, към жизненоважните си органи-мозък, бели дробове и сърце. Нормално, кожата е розова, топла и суха. Шоковата кожа е бледа, студена и лепкава от пот. Ако лицето на пострадалия е бледо, това още нищо не значи, защото е логично да се е „прецепил” от преживяното. Но ако към бледостта се прибави хладна кожа и капчици пот на горната устна, съчетано с поведенчески промени (ниско ниво на кислород в мозъка), работата е ясна-пострадалият губи кръвта си. Преди да предприемате каквото и да е, уверете се, че няма външна кръвозагуба с пулсиращ характер, т.е. че няма външно артериално кръвотечение. Тук е вашата сила да помогнете-или спирате външното кръвотечение, или пострадалият умира! Как точно да направите това-ще говориме в следващата лекция.

Шийни прешлени
Както вече споменах, шийните прешлени са най-важният отдел на гръбначния стълб, тъй като при високоенергийна травма най-често се чупят те и последствията са внезапна смърт или пълно обездвижване на четирите крайника до живот. За съжаление, нашите спешни медици не се обучават в техники на поведение към шийните прешлени на травмирания и свободно манипулират с главата му при интубация и обдишване. Което е абсолютно неприемливо! В PHTLS системата мануалното (с ръце) обездвижване на главата е първият ход при първия допир с пострадалия и главата  не се изпуска от ръце докато пострадалия не бъде тотално обездвижен на твърдата носилка. Това се следва като религиозна догма от Средновековието, с това правило компромиси никога не се правят, никога! Причината за това е проста-има ли травма на главата, има травма и на шията. Нещо повече-шийните прешлени могат да се счупят или луксират (разместят) при високоенергийна травма дори когато няма удар по главата. Обяснението е следното: шийните прешлени се залавят за главата зад централната ос и по този начин главата е кълбо с изместен център на тежестта напред. При рязко спиране на торса, каквото се случва при задържане от коланите на кола или при удар на байкъра с гърди в насрещен предмет, главата рязко се навежда надолу и в страни, при което телата на четвърти и пети шийни прешлени се размазват един в друг. При мотористите, допълнителната тежест на шлема от 2,5 кг допълнително увеличава кинетичната енергия на главата. Получават се костни фрагменти, които вече не са свързани с основното тяло на прешлените, но може по щастлива случайност да не са наранили гръбначния мозък в момента на травмата. Идваме обаче ние, „спасителите”,   и смело и безотговорно манипулираме главата на пострадалия, при което тези фрагменти се придвижват към гръбначния мозък и безвъзвратно го увреждат с пълна парализа на четирите крайника. Затова внимание: дръжте сметка за кинематиката на травмата, когато оказвате помощ на байкър претърпял челен сблъсък с катапултиране или при каквато и да е друга високоенергийна травма: здраво фиксирайте главата на пострадалия и не я изпускайте нито за миг! За целта, разбира се, трябва да сте поне двама, защото единият ще има други задължения. В нашите условия, понякога някой фелдшер може да се сети по някое време да постави шийна яка и да се продължи с подмятането на пострадалия, считайки, че са обездвижили шията. Което е пълно непознаване на проблема, защото шийната яка ограничава свиването на главата напред в 90%, а всички останали движения на главата ограничава само в 50%  като остава значителна подвижност в областта на шести и седми шийни прешлени и първи гръден прешлен. Отворете отново „Снимка11” и ще видите, че главата не се изпуска от ръце дори и след поставяне на шийната яка; главата се пуска само след пълното и обездвижване на твърдата носилка и то следвайки строго определен ред при връзването на коланите „Снимка12”. За всичко това ще говориме отново в следващата лекция.


Дотук разгледахме кинематиката на челния сблъсък на байкъра. Продължаваме с кинематиката на травмите, които се получават при

Страничен сблъсък
„Снимка17”

При страничния сблъсък байкърът удря обект под ъгъл. Оттук нататък са възможни два варианта: „Снимка18”„Снимка19”
1.   Моторът пада върху байкъра и той, заедно с мотора или без него,  се влачи по настилката.
2.   Байкърът е заклещен между мотора и обекта, в който се е ударил и обменя енергия с него, след което може да падне странично, продължавайки да обменя остатъчната енергия с настилката, или да последва челен удар, но с по-малка енергия.
И в двата случая първи обменят енергия с обекта (кола, ограда) долните крайници на байкъра и съответно можеме да очакваме сериозни поражения на краката „Снимка20” „Снимка21”(Внимание! Шокиращи кадри! Не отваряйте, ако не сте готов/а за това!) Тук е предпазната сила на ботушите и кожените панталони. Както и на ролбарите (крашбарите) на мотора, които първи ще поемат удара и ще предпазят краката. И в двата случая могат да се очакват и масивни кожни охлузвания, ако байкърът не е екипиран с предпазно облекло.
При страничен удар, изследвайте сцената за евентуален втори удар на байкъра с обект. Ако такъв е последвал, то може да очаквате поражения в областта, която е ударена първа. Тези поражения са същите като и при челния сблъсък, но заначително по-леки поради вече обменената енергия от първия сблъсък.

Влачене
„Снимка22”

Влаченето е крайната фаза на всеки от предишните два удара-челен и страничен.
Чистото, самостоятелно влачене, е резултат от странично падане без предшестващ удар. Това се случва при подхлъзване на байка на завой и е ИЗЦЯЛО по вина на байкъра, който:
-навлиза с голяма скорост в завой;
-удря спирачки в завой;
-кара байк с износени гуми;
-не оценява намаленото сцепление с пътя-дъжд, пясък, дупки;
Когато влаченето не е предшествано от удар, енергията, която кожата обменя с пътната настилка е огромна и пораженията върху кожата може да са катастрофални и обезобразяващи (този път ще ви спестя снимки...). Изследвайте сцената за удар-влаченето почти никога не е „чисто” и насочете вниманието си в областта, поела най-много енергия, като я изследвате за външно пулсиращо (артериално) кървене и го спрете!

ОБОБЩЕНИЕ
•   Главата и шийните прешлени са вашата най-голяма грижа-там са животоопасните травми и там вие можете да помогнете в спасяването на живот.
•   При масивно външно кръвотечение се опитайте да го спрете или намалите преди да предприемате каквото и да било.
•   Най-опaсен е челният сблъсък с катапултиране, но не подценявайте страничния сблъсък и влаченето-те могат да се представят с отблъскващи травми на крайниците и да отвлекат вниманието ви от наистина животозаплашващи състояни като външно кървене от друга област или спиране на дишането. Не допускайте това!